Dhaulagiri Provincial Hospital

Suchi Darta Form

श्री

धौलागिरी प्रादेशिक अस्पताल,

बागलुङ, नेपाल

बिषय : मौजुदा सूचीमा दर्ता गरि पाउ ।

सार्वजनिक खरिद नियमावली, २०६४ को नियम १८ को उपनियम (१) बमोजिम तपशिलमा उल्लिखित विवरण अनुसारको पुष्ट्याई गर्ने कागजात संलग्न गरी मौजुदा सूचिमा दर्ता हुन यो निवेदन पेश गरेको छु ।

तपशिल: १ मौजुदा सूचिको लागि निवेदन दिने व्यक्ति, संस्था, आपूर्तिकर्ता, निर्माण व्यवसायी, परामर्शदाता वा सेवा प्रदायकको विवरण

क) नाम*

ख) ठेगाना*

ग) पत्राचार गर्ने ठेगाना*

घ) मुख्य व्यक्तिको नाम*

ङ) टेलिफोन नं.*

च) मोवाईल नं.*

२. मौजुदा सूचिमा दर्ता हुनको लागि निम्न बमोजिनको प्रमाणपत्र संलग्न गर्नुहोला ।

क) संस्था वा फारम दर्ता प्रमाणपत्र *

(File format should be: JPG,JPEG,PNG,GIF,PDF,TXT,DOCX,MP3,MP4,jpeg,bmp,png,jpg,gif,pdf,txt,docx,mp3,3gp,mp4 and file size limit upto: 5120k)

ख) मूल्य अभिवृद्धि कर वा स्थायी लेखा नम्बर दर्ता प्रमाणपत्र *

(File format should be: JPG,JPEG,PNG,GIF,PDF,TXT,DOCX,MP3,MP4,jpeg,bmp,png,jpg,gif,pdf,txt,docx,mp3,3gp,mp4 and file size limit upto: 5120k)

ग) कर चुक्ता प्रमाणपत्र *

(File format should be: JPG,JPEG,PNG,GIF,PDF,TXT,DOCX,MP3,MP4,jpeg,bmp,png,jpg,gif,pdf,txt,docx,mp3,3gp,mp4 and file size limit upto: 5120k)

घ) कुन खरिदको लागि मौजुदा सूची दर्ता हुन निवेदन दिने हो सो कामको लागि इजाजत पत्र आवस्यक पर्ने भएमा सो को प्रतिलिपि

(File format should be: JPG,JPEG,PNG,GIF,PDF,TXT,DOCX,MP3,MP4,jpeg,bmp,png,jpg,gif,pdf,txt,docx,mp3,3gp,mp4 and file size limit upto: 5120k)

३) सार्वजनिक निकायबाट हुने खरिदको लागि दर्ता हुन चाहेको खरिदको प्रकृतिको विवरण:

क) मालसामान आपूर्ति: (मालसामानको प्रकृति समेत उल्लेख गर्ने)*

ख) निर्माण कार्य: *

ग) परामर्श सेवा: (परामर्श सेवाको प्रकृति समेत उल्लेख गर्ने)*

घ) अन्य सेवा: (अन्य सेवाको प्रकृति समेत उल्लेख गर्ने)*

निवेदन दिएको मिति: * आ.व ( )

निवेदनको नाम : *